Skip to content

Inschrijven

Komt u voor het eerst naar de praktijk? Schrijf u dan hier in. Dan maken wij vast een patiëntenkaart aan. Zo hebben we alle gegevens van u en uw huisdier(en) op een rij bij uw eerste bezoek. Heeft u nog geen eerste afspraak? Bel dan eerst met de assistente.

Lukt het invullen niet? Stuur ons dan de onderstaande gegevens per mail. 

Titel*
Voorletter(s)*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Straatnaam en huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Telefoonnummer 2
E-mailadres*
Datum eerste afspraak*
Huisdier
Huisdier*
Naam*
Ras
Kleur*
Geslacht*
Gecastreerd / gesterilliseerd*
Geboortedatum*
Chipnummer (als u dit niet weet vullen we dit in als u op de praktijk bent)
Opmerkingen (optioneel)
Huisdier 2 (optioneel)
Huisdier
Naam
Ras
Kleur
Geslacht
Gecastreerd/gesteriliseerd
Geboortedatum
Chipnummer (als u dit niet weet vullen we dit in als u op de praktijk bent)
Opmerkingen (optioneel)
Documenten
Maximum file size: 2 MB
Heeft u belangrijke documenten, voeg ze dan hier toe. Bijvoorbeeld het medisch dossier van uw huisdier.